Merkez / Birim adı:

Aydınlatılmış Onam Formu (Yetişkin)

Danışanın adı soyadı:

Doğum tarihi:

1. Uygulanacak hizmet:

Örneğin: ergoterapi değerlendirmesi ve haftalık bireysel ergoterapi seansları

2. Uygulamayı yapacak kişi:

Ad soyad, meslek unvanı

3. Uygulamanın amacı ve içeriği:

Değerlendirme sonucunda belirlenen hedefler ve seanslarda yapılacak çalışmaların sade bir özeti

4. Seans sıklığı ve tahmini süre:

Örneğin: haftada iki seans, seans başına … dakika, ilk değerlendirme … hafta sonra

5. Olası riskler ve yan etkiler:

Örneğin: egzersiz sonrası geçici yorgunluk veya kas ağrısı

6. Diğer seçenekler:

Varsa diğer yöntemler ve bunların fayda ve riskleri

7. Uygulamayı kabul etmemenin olası sonuçları:

Sade bir açıklama

Beyan: Ben, , yukarıdaki bilgiler hakkında sözlü olarak da bilgilendirildim. Sorularımı sorma fırsatı buldum ve cevaplarını anladım. Bu onamı istediğim zaman geri alabileceğimi biliyorum. Belirtilen uygulamanın yapılmasına kendi isteğimle onay veriyor ve kabul ediyorum.

Danışan

Ad soyad:

Tarih:

İmza:

Terapist / uygulayıcı

Ad soyad, unvan:

Tarih:

İmza:

Kişisel verilerin işlenmesine ilişkin KVKK aydınlatma metni ayrıca sunulur. Bu form, aydınlatma metninin yerine geçmez.

Bu form iki nüsha olarak düzenlenmiştir.